2020年6月22日19时10分左右,盐田区盐田街道深圳地铁8号线一期工程8132标段站后工区盐田路站C出口负一层,在进行应急照明线路作业时发生一起触电事故,事故造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,盐田区政府成立了由区应急管理局、区住房建设局、盐田街道办事处、盐田公安分局、区总工会组成的深圳市地铁8号线一期工程8132标“6·22”触电事故调查组(以下简称事故调查组)。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、聘请专家技术分析鉴定等工作,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时,针对事故上报过程、事故原因等暴露出的问题,提出事故防范措施建议。调查情况如下:
一、事故基本情况
(一)工程概况
整体工程:深圳地铁8号线一期工程8132标段,工程造价305095.5万元,线路全长12.341公里,包含6站6区间及莲塘主变电所。下设一工区和二工区,一工区包含三站三区间及莲塘变电所,二工区包含三站三区间,后根据需要成立站后工区,站后工区主要承包各站及莲塘变电所的常规设备安装及装饰装修工程的施工。
事故发生区域为站后工区盐田路站C出口负一层电梯附近,属于盐田路站站台北侧及站厅层常规设备安装工程施工区。主要工作包括通风与空调系统工程安装与调试、给排水及消防系统工程安装与调试、动力与照明系统工程安装与调试等。
(二)事故相关单位和个人概况
1.建设单位
深圳市地铁集团有限公司,成立于1998年7月31日,企业代码:91440300708437873H,地址:深圳市福田区福中一路1016号地铁大厦,企业类型:有限责任公司(国有独资),法定代表人:林茂德,深圳地铁8号线8132标段主管:唐×。
2.总承包单位
(1)中国交通建设股份有限公司,成立于2006年10月08日,统一社会信用代码:91110000710934369E,公司类型:其他股份有限公司(上市),法定代表人:刘起涛,地址:北京西城区德胜门外大街85号。2015年12月25日,中国交通建设股份有限公司与深圳市地铁集团有限公司,签订了《深圳市城市轨道交通8号线一期工程主体工程8132标段(莲塘站(不含)-盐田站)施工承包合同》,合同金额×××万元,项目负责人:方××。根据2015年12月29日中国交通建设股份有限公司《关于深圳市城市轨道交通2号线2131标及8号线8132标工区划分及调整方案的函》,由中交第二公路工程局有限公司(中国交通建设股份有限公司下属单位)作为8号线一期主体工程8132标段施工主体。
(2)中交二公局第三工程有限公司(中交第二公路工程局有限公司下属单位),成立于1987年9月14日,统一社会信用代码:91610000221975004Y,公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),法定代表人:庄艳伟,地址:陕西省西安市经开区凤城二路12号。2017年5月31日,中交第二公路工程局有限公司授权中交二公局第三工程有限公司代表其签署办理深圳城市轨道交通8号线一期工程8132标段有关事项,成立深圳城市轨道交通8号线一期工程8132标总项目经理部。项目经理:叶××。
3.施工单位
中交二公局电务工程有限公司(中交第二公路工程局有限公司下属单位),成立于2010年06月23日,统一社会信用代码:9161013155696389X6,法定代表人:冯景文,住所:西安市高新区丈八一路1号汇鑫IBC C座16层。2017年7月,与中交二公局第三工程有限公司深圳城市轨道交通8号线一期工程8132标项目总经理部(以中交二公局第三工程有限公司的名义)签订了《深圳市城市轨道交通8号线一期工程8132标站后工程合同协议书》,合同总金额×××万元。2017年8月10日,中交二公局电务工程有限公司成立站后工区履行协议书职责,工区项目经理:王××。
4.劳务承包单位
成都锦翔建筑劳务有限公司,成立日期:2008年3月6日,统一社会信用代码:91510100672164884D,法定代表人:刘珞,住所:成都高新区玉林西路96号2栋2单元1楼5号。2020年4月13日,与中交二公局电务工程有限公司签订了“深圳市城市轨道交通8号线一期工程8132标盐田路站站台北侧及站厅层常规设备安装工程劳务承包合同”,合同金额×××万元。工作范围:深圳地铁站后工区盐田路站站台北侧及站厅层常规设备安装工程施工。项目现场负责人:高×。
5.监理单位
深圳市中弘策工程顾问有限公司,成立于2005年4月21日,统一社会信用代码:91440300774113455G,公司类型:有限责任公司,法定代表人:郑杰,地址:深圳市南山区蛇口工业七路卓越维港名苑(北区)1栋E2。2016年1月,与深圳地铁集团有限公司签订了深圳市城市交通8号线一期工程监理8533标段合同,合同金额×××万元。项目总监:孙××,安全总监:徐××,监理员:谢××。
二、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生经过
2020年6月22日19时左右,成都锦翔建筑劳务公司负责盐田区地铁8号线8132标段盐田路站C出口施工的电气带班组长兼职安全管理人员何××,根据工程进度和工作需要,安排班组成员杨××(死者)、龙××(男,23岁,成都锦翔建筑劳务有限公司普工)连接C出口的应急照明,以及大厅广告灯箱插座等工作。连接应急照明工作具体是将已经敷设好(没有电源)的应急照明线路,接到位于C出口负一楼楼梯口一侧的双电源切换箱内的备用开关(带电)上。安排完工作后何××在负一楼工区进行例行工作巡查,杨××、龙××来到工作现场,杨××在双电源切换箱旁边开始应急照明接线,龙××在距事发现场约30米的大厅进行广告灯箱插座接线。19时10分左右,杨××在接线操作时,不慎触电倒地,送往盐田人民医院急诊科抢救无效死亡。
(二)事故救援情况
在杨××附近(约距30米)的工作搭档龙××听到响声后赶到现场,看到杨××倒在地上不断抽搐,口吐白沫。龙××立即找到在附近安全巡查的何××,何××来到事发现场,将情况电话告知徐××(男,34岁,成都锦翔建筑劳务有限公司项目现场负责人),让其安排车辆救人后,便和龙××一起对杨××开展心肺复苏抢救。19时17分左右,徐××带领车辆到达事发现场,19时20分左右高×(男,37岁,成都锦翔建筑劳务有限公司现场负责人)也闻讯到来。几人一起将杨××抬上车辆送往盐田人民医院抢救,19时36分左右车辆到达医院急诊科,23时06分左右医院宣布伤者抢救无效死亡。
(三)事故报告情况
2020年6月22日21时30分左右,项目现场负责人高×收到医院的病危通知书。当得知伤者可能不治情况后,担心工地因为安全生产事故导致停工等后果,便主动与何××在区人民医院门口商量,打算编造事故发生的时间、地点、初步原因、性质等内容,伪造事故现场,隐瞒生产安全事故真相,谎报事故。商议后,便打电话给刘×(男,33岁,四川内江人,成都锦翔建筑劳务有限公司员工),一起来到沙头角山泉小区×栋××室(刘×住处),伪造了因修复空调故障电源而触电的“事故现场”。在医院下达死亡通知书后,高×于23时09分左右按照商量好的谎报方案报“110”。
22日23时09分左右,盐田公安分局沙头角派出所接市局“110”相关警情,将信息报送区总值班室。接报后,区应急管理局、沙头角派出所、沙头角街道工作人员先后到接报“事故现场”,开展现场勘查,在勘察过程中发现存有疑点。经沙头角派出所连夜审讯,23日7时左右,报警人高×交待了谎报事故的真实情况。23日10时左右,得到沙头角派出所的审讯真实结果后,区应急管理局、盐田派出所、盐田街道等单位人员,立即根据新情况赶往实际事发地开展调查。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
死亡1人,死者杨××,男,年龄:58岁,身份证号码:432626196207××××××,身份证住址:湖南省绥宁县××乡××村×组。于2020年5月冒用“龙××”的身份证(432626196609××××××)入职成都锦翔建筑劳务有限公司(因死者实际年龄已超出劳务公司入职要求),未与用工单位签订劳务合同。死亡原因为电击诱发心功能急性障碍致死。
(二)直接经济损失
事故造成直接经济损失累计约××万元,主要为死亡赔偿金,供养亲属抚恤金、丧葬费和事故处理等事务性费用。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)事故发生的原因
1.直接原因
作业人员未持电工特种作业人员证上岗,同时未佩戴绝缘手套、绝缘鞋等劳动防护用品,在未切断线路供电的情况下进行接电作业,作业前未使用验电笔确认线路是否带电,误剪带电的导线,导致触电事故发生。
2.间接原因
(1)违章指挥,相关管理人员安全意识淡薄,安排未持有电工特种作业操作证人员进行接电作业。
(2)劳务承包管理松懈,未对劳务承包队伍安全生产资质和安全保证条件进行有效审查;未对特殊工种从业人员持证上岗严格把关,违规对普工进行电工安全技术交底使用;安全管理存在漏洞。
(3)电工作业不规范,现场部分线路未按色标进行接线,各组电源线无任何区分标识和标记,分组不清,带电与不带电线路处于混合状态。
(4)相关单位现场安全管理缺失,安全监管人员不到位,未能对现场安全实施有效管控。
(二)事故性质
经过对事故原因的分析,该事故是一起因施工单位安全生产主体责任落实不到位,现场安全管理、监理缺失,管理人员违章指挥,施工人员违章冒险作业而导致的谎报的一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)建议移送公安处理人员
高×,成都锦翔建筑劳务有限公司项目现场负责人,事发后不如实报告事故发生的时间、地点、初步原因、性质等内容,伪造事故现场,企图隐瞒事故真相,谎报事故。
建议区公安机关依据《中华人民共和国刑法》第一百三十九条之一的规定,依法追究其刑事责任。
(二)建议给予行政处罚的责任单位
1.成都锦翔建筑劳务有限公司
成都锦翔建筑劳务有限公司作为劳务承包单位,未落实安全生产主体责任,未制定完善相关的安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施安全生产教育和培训计划,未督促检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,作业现场管理缺失,未及时制止和纠正非特种作业人员进行特种作业的违章作业的行为,对事故负有主要责任。事故发生后相关人员未能及时上报相关部门,谎报事故。
建议区应急管理部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项之规定对其进行处罚。
2.中交二公局电务工程有限公司
中交二公局电务工程有限公司作为项目施工单位,现场管理缺失,未对劳务承包队伍安全生产条件进行有效审查和监督;未对特殊工种从业人员进行有效审查和监督,违反特种作业相关制度,对普工按电工技术交底使用;安全管理存在漏洞,对事故的发生负有管理责任。
建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定对其进行处罚。
3.深圳市中弘策工程顾问有限公司
深圳市中弘策工程顾问有限公司作为监理单位,对事发施工现场监理缺失,未认真履行特种作业人员上岗作业的相关国家法律规定,在普工按电工安全技术交底材料上见证签字;未能有效履行监理职责,对未满足复工条件的施工项目签发复工令,施工监理记录与实际不符,未对劳务承包单位安全生产条件有效监督;对事故的发生负有管理责任。
建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定对其进行处罚。
(三)建议给予行政处罚的责任人员
1.杨××,成都锦翔建筑劳务有限公司普工,冒用他人身份证入职,无证上岗,未持电工特种作业证进行电工特殊操作;违章作业,作业前未使用验电笔确认线路是否带电;违反规定,未佩戴绝缘手套、绝缘鞋等劳动安全防护用品;在接线作业过程中对电线识别不清,误剪带电线路发生触电,对事故负有直接责任。
违反了《中华人民共和国身份证法》第十七条第一款第(一)项、《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第(七)项之规定,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其相关责任。
2.刘珞,成都锦翔建筑劳务有限公司法定代表人,未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责,未建立、健全本单位安全生产责任制,未组织制定相关的安全生产规章制度和操作规程,未组织制定本单位安全生产教育和培训计划,未督促检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,未组织制定实施本单位的生产安全事故应急救援预案。对事故负有管理责任。
建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定对其进行处罚。
3.何××,成都锦翔建筑劳务有限公司项目电气带班组长兼职安全管理人员,违章指挥,安排未持有电工特种作业操作证人员进行电工作业。
建议区应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(二)项之规定对其进行处罚。
4.谢××,深圳市中弘策工程顾问有限公司项目监理员,未认真履行安全监理责任,对特种作业人员持证上岗监管缺失,在对普工进行电工安全技术交底中签字,对事故的发生负有管理责任。
建议深圳市监理工程师协会依据《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第五十八条之规定对其进行处罚。
(四)建议依企业内部规章制度处理的人员
1.王××,中交二公局电务工程有限公司站后工区项目经理,未认真履行安全生产第一责任人职责,未对劳务承包单位资质和安全条件进行有效审查和监管,安全监督管理不到位,对事故的发生负有管理责任。
2.石××,中交二公局电务工程有限公司站后工区项目常务副经理,未认真履行安全生产责任,未对劳务承包单位安全进行有效监管,消除事故隐患不力,安全监督管理不到位,对事故的发生负有管理责任。
3.李××,中交二公局电务工程有限公司站后工区安全总监,未认真履行安全生产责任,对分包队资质审查和安全管理缺失,对工程项目安全监督管理不到位,对事故的发生负有管理责任。
4.黄××,中交二公局电务工程有限公司站后工区盐田路站站长,未认真履行安全生产责任,未合理安排现场安全监管,对盐田路站从事特种作业相关人员审查缺失,对事故发生负有管理责任。
5.冯××,中交二公局电务工程有限公司站后工区盐田路站安全管理员,未认真履行安全生产责任,未对事发现场的施工实施安全管理,对特种作业现场监管缺失,对事故的发生负有管理责任。
建议中交二公局电务工程有限公司依据公司内部规章制度,对王××、石××、李××、黄××、冯××进行处理。
6.徐××,成都锦翔建筑劳务有限公司项目现场负责人,现场管理缺失,对特种作业人员持证上岗把关不严,对事故的发生负有管理责任。
建议成都锦翔建筑劳务有限公司依据公司内部规章制度对其进行处理。
7.孙××,深圳市中弘策工程顾问有限公司总监理工程师,对不具备复工条件施工项目签发复工令;对加班施工监理监管缺失,未认真履行监理责任,对事故的发生负有管理责任。
8.徐××,深圳市中弘策工程顾问有限公司项目安全总监,对未整改到位问题签署已整改意见;监理记录内容不实;未履行特种人员持证上岗监理责任,对事故的发生负有管理责任。
建议深圳市中弘策工程顾问有限公司依据公司内部规章制度对孙××、徐××进行处理。
六、相关部门履职情况
在调查过程中,没有发现相关行政部门存在失职、渎职行为。
七、事故防范措施和整改建议
(一)有效落实安全主体责任。施工单位和劳务承包单位应严格落实企业安全生产主体责任。深刻吸取事故教训,分析事故原因,查明事故隐患,挖出隐患赖以存在的根源,制定整改方案,落实管控措施,从源头防范此类事故的再次发生;完善安全生产责任制,安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容,加强安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制的有效落实;落实安全生产监管责任,加强施工现场的安全检查、监管,及时发现安全隐患,堵塞事故漏洞。
(二)加强关键环节的管理。施工单位和劳务承包单位应加强作业人员安全培训,提高安全意识,必须持证上岗,拒绝违章指挥;应加强相关管理人员安全培训,提供风险辨识能力和安全意识,杜绝违章指挥;应加强相关管理人员培训,把好特种作业人员进场、上岗关。在特种作业人员进场前,应当在其考核发证机关的特种作业人员管理信息系统查询确认,无证或证件失效的人员不得入场操作。对所有进出场特种作业人员建立档案台账,实行动态管理。禁止非特种作业持证人员从事特种作业。
(三)健全企业生产安全事故上报制度和程序。施工企业应制定有效的生产安全事故上报制度和程序,加强学习,明确企业各级相关管理人员的事故上报责任。
(四)严格遵守相关操作规程。施工单位应规范电气作业操作规程,电气线路作业应按色标进行规范接线,做好线路标示;在电气安装、改装作业(涉电)时应做好停电措施,并应在断路器(开关)或隔离开关(刀闸)操作机构上悬挂安全警示标志牌,验明线路确无电后进行作业;进行低压带电作业时,应设专人监护,并按规范穿戴绝缘手套、绝缘鞋等劳动保护用品。
(五)严格履行总承包责任。总承包单位依法将建设工程分包给其他单位的,应在分包合同中应当明确各自的安全生产方面的权利、义务,并对分包单位的安全生产资质和安全保证条件进行认真监督管理。
(六)强化项目监理职责。监理单位应认真履行安全监理责任,对劳务协作队伍安全生产资质和安全保证条件进行严格审查和监督;认真履行特种作业人员相关制度,把好安全技术交底见证签字关,认真落实停工令、复工令相关制度,对施工项目实施有效监理。
(七)加强行业主管部门监管力度。相关工程建设管理部门加大对项目的建设、施工、监理单位管理力度,有效监督其各级管理情况;加强事故上报、应急救援、事故现场处理措施等方面的宣传教育,杜绝瞒报事故。加强日常抽查及执法检查的频次,有效防范生产安全事故发生。